증명서 발급 안내
GWANGJU SHINSEGAE DENTAL CLINIC
의무기록 사본발급 안내
의료법 제 19조 및 제 21조에 의거 환자의 개인정보 보호를 위해서 의료기관은 비밀을 유지할 책임이 있습니다.
환자의 의무기록 열람 및 사본 발급 시 환자 본인 외의 가족 또는 대리인이 신청하는 경우 위임장(환자 본인이 직접 작성)을 첨부하여야 하오니
협조하여 주시기 바랍니다.
증명서 발급 시 필요서류
환자 본인
친족 (배우자, 직계존속·비속, 배우자의 직계존속)
- 요청하는 자의 신분증 사본(주민등록증, 여권, 운전면허증 그 밖에 공공기관에서 발행한 본인임을 확인할 수 있는 신분증)
- 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류
- 환자가 자필서명한 동의서 (다만, 환자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우는 제외)
- 환자의 신분증 사본 (다만, 환자가 만 17세 미만으로 주민등록증이 발급되지 아니한 경우는 제외)
대리인
- 요청하는 자의 신분증 사본
- 환자가 자필 서명한 동의서 및 위임장 (환자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우 환자의 법정대리인만 작성 가능. 이 때 가족관계증명서 등
법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 필요)
- 환자가 자필서명한 동의서 (다만, 환자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우는 제외)
- 환자의 신분증 사본 (다만, 환자가 만 17세 미만으로 주민등록증이 발급되지 아니한 경우는 제외)
구분 |
수수료 |
진단서 |
일반진단서
상해진단서(2주 미만)
상해진단서(2주 이상)
|
10,000원
50,000원
100,000원
|
진료 의뢰서 |
무료 |
소견서 |
무료 |
향후치료비추정서 |
30,000원 |
확인서 |
치료확인서
수술확인서
|
3,000원
10,000원
|
진료기록 |
차트복사
사진복사
|
(각 1매) 1,000원
(각 1장) 1,000원
|
* 개인 보험사의 구비서류 목록을 확인 후 요청해주세요.
* 각종 진단서 및 증명서는 필요하신 날짜로부터 5~7일 전에 신청해주세요.
* 신청하신 모든 서류(진단서, 치료확인서 등)는 우편 발송 및 팩스 전송이 불가합니다.