광주임플란트 잘하는 신세계 광주치과 입니다

GWANGJU SHINSEGAE DENTISTRY

병원소개

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증명서 발급 안내

GWANGJU SHINSEGAE DENTAL CLINIC

의무기록 사본발급 안내

의료법 제 19조 및 제 21조에 의거 환자의 개인정보 보호를 위해서 의료기관은 비밀을 유지할 책임이 있습니다. 환자의 의무기록 열람 및 사본 발급 시 환자 본인 외의 가족 또는 대리인이 신청하는 경우 위임장(환자 본인이 직접 작성)을 첨부하여야 하오니 협조하여 주시기 바랍니다.

증명서 발급 시 필요서류

환자 본인

사진이 있는 신분증

친족 (배우자, 직계존속·비속, 배우자의 직계존속)

요청하는 자의 신분증 사본(주민등록증, 여권, 운전면허증 그 밖에 공공기관에서 발행한 본인임을 확인할 수 있는 신분증)
가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류
환자가 자필서명한 동의서 (다만, 환자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우는 제외)
환자의 신분증 사본 (다만, 환자가 만 17세 미만으로 주민등록증이 발급되지 아니한 경우는 제외)

대리인

요청하는 자의 신분증 사본
환자가 자필 서명한 동의서 및 위임장 (환자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우 환자의 법정대리인만 작성 가능. 이 때 가족관계증명서 등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 필요)
환자가 자필서명한 동의서 (다만, 환자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우는 제외)
환자의 신분증 사본 (다만, 환자가 만 17세 미만으로 주민등록증이 발급되지 아니한 경우는 제외)

구분		수수료
진단서	일반진단서 상해진단서(2주 미만) 상해진단서(2주 이상)	10,000원 50,000원 100,000원
진료 의뢰서		무료
소견서		무료
향후치료비추정서		30,000원
확인서	치료확인서 수술확인서	3,000원 10,000원
진료기록	차트복사 사진복사	(각 1매) 1,000원 (각 1장) 1,000원

* 개인 보험사의 구비서류 목록을 확인 후 요청해주세요.
* 각종 진단서 및 증명서는 필요하신 날짜로부터 5~7일 전에 신청해주세요.
* 신청하신 모든 서류(진단서, 치료확인서 등)는 우편 발송 및 팩스 전송이 불가합니다.